VULNERACIONES SEGURIDAD AERONÁUTICA – MOD. DEL “QUESO SUIZO” – Nov. 2017

El modelo del “Queso suizo”

Desarrollado por el profesor James Reason, ilustra que los accidentes implican violaciones sucesivas de múltiples defensas del sistema.

Estas violaciones pueden generarse por muchos factores, como fallas de los equipos o errores operacionales. Dado que el modelo del Queso suizo sostiene que los sistemas complejos, como los de la aviación, están muy bien protegidos con capas de defensas, las fallas en un solo punto rara vez traen consecuencias en dichos sistemas.

Las violaciones en las defensas de seguridad pueden ser una consecuencia atrasada de las decisiones tomadas en los niveles más altos del sistema, las que pueden permanecer latentes hasta que sus efectos o potencial de daños se activen bajo circunstancias operacionales específicas. Bajo dichas circunstancias, las fallas humanas o activas a nivel operacional actúan para violar las defensas naturales de Seguridad Operacional del sistema. El modelo de Reason propone que todos los accidentes incluyen una combinación de condiciones activas y latentes.

Las fallas activas son medidas tomadas o no tomadas, como errores e infracciones, que tienen efectos adversos inmediatos. Por lo general, gracias a la retrospectiva, se consideran medidas inseguras. Las fallas activas se asocian normalmente al personal de primera línea (pilotos, controladores de tránsito aéreo, ingenieros mecánicos de aeronaves, etc.) y pueden producir resultados dañinos.

 

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